. أنا أحب الطريقة التي يستخدمها زوجي/ زوجتي في تقديم المساعدات المنزلية لي. (نعم - لا )
4. إذا كانت إجابتك بـ(ـلا) سواء أكانت عن السؤال الأول أو الثاني أو الاثنين معاً، إذن اشرحـ(ـي) مدى احتياجك للمساعدة المنزلية حتى تكوني راضية في حياتك الزوجية ((اكتبـ(ـي) هنا)).
... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
تاسعاً: الرعاية الأسرية:
(أضع جدولاً لتنظيم وقتي، وابذل جهداً كافياً لتنمية الجانب الأخلاقي والتعليمي لذى أولادي. اقرأ لهم، اصطحبهم للنزهة بين الحين والآخر، أعلمهم بطريقة تدريبية تربوية صحيحة، وأتجنب أي طريقة تأديبية صارمة).
أ. الحاجة إلى الرعاية الأسرية:
1. ضعـ(ـي) دائرة حول الإجابة المناسبة لك؛ بحيث تدل على مدى احتياجك للتعهد الأسري:
0
1
2
3
4
5
6
ليس لدي حاجة للرعاية الأسرية
لدي حاجة متوسطة للرعاية الأسرية
لدي حاجة ماسّة للرعاية الأسرية
*
2. إذا كان زوجك/ زوجتك ليس لديه رغبة في أن يقدم أية رعاية أسرية، فبماذا تشعر(ين)؟
أ- سعيد(ة) جداً.
ب- غير سعيد(ة) إلى حدٍ ما.
ت- لا سعيد(ة) ولا تعيسـ(ـة)،
ث- سعيد(ة) بعدم مشاركة زوجي/ زوجتي.
3. إذا كان زوجك/ زوجتك يقدم رعاية أسرية، فبماذا تشعر(ين)؟
أ- سعيد(ة) جداً.
ب- سعيد(ة) إلى حدٍ ما.
ت- لا سعيد(ة) ولا تعيسـ(ـة)،
ث- غير سعيد(ة) بتدخله في الأسرة.
ب. تقييم الرعاية الأسرية لزوجك/ زوجتك:
1. ضعـ(ـي) دائرة حول الإجابة المناسبة التي تدل على رضاك عن رعاية زوجك/ زوجتك الأسرية.
-3
-2
-1
0
1
2
3
لست راضية تماماً
لا راضية ولا غير راضية
راضية تماماً
2. إن زوجي/ زوجتي يبذل ما يستطيع من وقته لتحسين الأسرة؟
(نعم - لا )
3. إذا كانـ(ـت) إجابتك بـ(لا)؛ فما مدى ما تريد(ينـ)ـه من زوجك/ زوجتك لكي ينضم معك في نشاطات الأسرة؟
* اكتبـ(ـي) العدد واختر الزمن.
( ) مرات كل: يوم/ أسبوع/ شهر.
4. تعجبني الطريقة التي يقضي بها زوجي/ زوجتي وقته مع الأسرة.
(نعم - لا )
5. إذا كانت إجابتك بـ(ـلا) اشرحـ(ـي) مدى احتياجك للرعاية الأسرية حتى تكوني راضية في حياتك الزوجية ((اكتبـ(ـي) هنا)).
... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
عاشراً: الإعجاب والتقدير:
(الاحترام، التقدير لك، نادراً التعبير عن الإعجاب بوضوح وصراحة أو بصورة ناقدة).
أ. الحاجة إلى الإعجاب والتقدير:
1. ضعـ(ـي) دائرة حول الرقم المناسب لك؛ بحيث يوضح مدى احتياجك للإعجاب والتقدير:
0
1
2
3
4
5
6
ليس لدي حاجة للرعاية الأسرية
لدي حاجة متوسطة للرعاية الأسرية
لدي حاجة ماسّة للرعاية الأسرية
*
2. إذا لم يعبر زوجك/ زوجتك عن الإعجاب بك، فبماذا تشعر(ين)؟
أ- سعيد(ة) جداً.
ب- غير سعيد(ة) إلى حدٍ ما.
ت- لا سعيد(ة) ولا تعيسـ(ـة)،
ث- سعيد(ة) بعدم التعبير عن الإعجاب.
3. إذا عبر زوجك/ زوجتك عن إعجابه بك، فبماذا تشعر(ين)؟
أ- سعيد(ة) جداً.
ب- سعيد(ة) إلى حدٍ ما.
ت- لا سعيد(ة) ولا تعيسـ(ـة)،
ث- غير سعيد(ة) بالتعبير عن الإعجاب.
ب. تقييم إعجاب زوجك/ زوجتك بك:
1. ضعـ(ـي) دائرة حول الإجابة المناسبة لك؛ بحيث توضح مدى رضائك عن إعجاب زوجك/ زوجتك بك.
-3
-2
-1
0
1
2
3
لست راضية تماماً
لا راضية ولا غير راضية
راضية تماماً
2. إن زوجي/ زوجتي كل الإعجاب الذي أحتاج إليه؟
(نعم - لا )
3. إذا كانـ(ـت) إجابتك بـ(لا)؛ فكيف تحبـ(ـين) أن يعجب بك زوجك/ زوجتك؟
* اكتبـ(ـي) العدد واختر الزمن.
( ) مرات كل: يوم/ أسبوع/ شهر.
4. تعجبني الطريقة التي يعبر بها زوجي/ زوجتي عن إعجابه بي.
(نعم - لا )
5. إذا كانت إجابتك بـ(ـلا)، اشرحـ(ـي) مدى احتياجه للإعجاب؛ حتى تكوني راضية في حياتك الزوجية ((اكتبـ(ـي) هنا)).
... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
عزيزي كل زوج/ زوج
احتفظـ(ـي) بهذه النسخة من الاستبيان، واقرئي معي الحاجات العشر بعد ذلك، ثم أعيدي الاستبيان بعد ستة أشهر. تبادلـ(ـي) الاستبيان مع زوجك/ زوجتك، واقرئي الحاجات العشر مرة أخرى، ثم أعيدي الاستبيان بعد ستة أشهر.. قارنـ(ـي)... راجعـ(ـي)... واستمري.
والآن:
(...) هناك بعض الحاجات تحتاجها الزوجة أكثر وإن كان الزوج يحتاجها أيضاً، وبعضها يحتاجها الزوج أكثر وإن كانت الزوجة تحتاجها أيضاً، وبعضها يحتاج إليها الاثنان بشكل يكاد يكون متساوياً، فليتبين الزوجان هذا؛ ليعلم كل منا كيف يساهم في زيادة رصيد الحب في بنك الحب في بيوتنا.